Аваскулярный некроз головки бедра

Аваскулярный некроз головки бедренной кости это очень грозное осложнение, порой «сводящее на нет» все усилия по лечению дисплазии тазобедренного сустава, а диагностика и лечение этой патологии до сих пор ставит в тупик многих детских ортопедов. Эта статья, не претендуя на всеобъемлюще описание этого вопроса, ставит задачу рассмотреть наиболее важные моменты классификации, диагностики и лечения данного заболевания.

Сокращения и синонимы термина «Аваскулярный некроз», используемые в статье: АВ некроз, АВН, асептический некроз

Аваскулярный некроз головки бедра – это ишемический некроз головки бедра, возникший в результате недостаточного ее кровообращения

Классификация аваскулярного некроза головки бедра по Каламачи и МакЕвену
(Kalamchi and MacEwen’s classification of avascular necrosis in DDH, 1980)

kalamachi-classification-AVN-DDH

1 тип — АВН ядра окостенения головки бедра
2 тип – АВН ядра и наружной части ростковой зоны эпифиза головки бедра
3 тип – АВН ядра и центральной части ростковой зоны эпифиза головки бедра
4 тип – АВН ядра, ростковой зоны эпифиза головки бедра и прилегающей части шейки бедренной кости

Опасности закрытого вправления и гипсовой иммобилизации при лечении врожденного вывиха бедра.

Ко второму полугодию жизни бедро на стороне вывиха постепенно смещается кнаружи кверху и формируется ригидность приводящих мышц. Чем старше ребенок, тем выше опасность асептического некроза после закрытого вправления. Соответственно, любая попытка закрытого вправления должна сопровождаться снятием напряжения приводящих мышц бедра путем тенотомии.

Закрытое вправление врожденного вывиха бедра в возрасте старше года представляет собой особенно опасное мероприятие из-за очень высоко риска нарушения кровоснабжения головки бедренной кости. По данным некоторых авторов риск асептического некроза выше 50%. Установлено, что любая повторная закрытая попытка вправить бедро увеличивает шанс развития аваскулярного некроза головки. Наиболее тяжелые последствия возникают при форсированных многократных попытках закрытого вправления (особенно без тенотомии приводящих мышц) с последующей длительной фиксацией гипсовой повязкой в положении Лоренц с широким отведением бедер.

Возникновение асептического некроза головки бедра может вызвать не только форсированное вправление вывиха, но и фиксированное широкое отведение бедер. Даже бережная закрытая репозиция с последующей длительной иммобилизацией в вынужденном положении способна вызвать некроз головки. Положение Лоренц 1 и Ланге (Лоренц 2) самые опасные в этом плане.

Синим цветом отмечено зона недостаточная для стабильного положение головки бедра в суставе. Красным цветом зона опасная для возникновения нарушения кровообращения и аваскулярного некроза головки бедра. Marginal - пограничные или переходные зоны. Средний сектор - зона безопасности (Safe Zone) или наиболее оптимальное и безопасное положение для ног ребенка  в процессе лечения дисплазии тазобедренного сустава.

Синим цветом отмечено зона недостаточная для стабильного положение головки бедра в суставе. Красным цветом зона опасная для возникновения нарушения кровообращения и аваскулярного некроза головки бедра. Marginal — пограничные или переходные зоны. Средний сектор — зона безопасности (Safe Zone) или наиболее оптимальное и безопасное положение для ног ребенка в процессе лечения дисплазии тазобедренного сустава.

В целом же, на возникновения асептического некроза головки бедра влияет множество факторов, таких как возраст, особенности вывиха, сопутствующие патологии, способ вправления и последующей иммобилизации. Все исследования показывают, что частота асептического некроза головки бедра в результате операции ниже, чем при попытках закрытого вправления вывиха бедра.

Причина этого в том, что те препятствия, которые делают закрытое вправление затруднительным, во время операции можно непосредственно увидеть
и хирургически устранить:

  • натяжение подвздошно-поясничной мышцы,
  • сужение капсулы сустава в виде песочных часов,
  • завернутый лимбус,
  • гипертрофированную круглую связку.

В результате данных мер бедро становится более стабильно во впадине, что уменьшает срок иммобилизации и риск рецидива вывиха. Тем не менее, послеоперационные асептические некрозы головки бедра, в целом, протекают в более тяжелой форме, чем после закрытого вправления.

Последствия АВ некроза и выбор лечения.

1 тип — АВН ядра окостенения головки бедра

Изменения только ядра окостенения без повреждения зоны роста между эпифизом и головкой бедра. Данный тип некроза может вызывать минимальные изменения тазобедренного сустава по типу снижения высоты головки или умеренного увеличения размера головки (Coxa Magna) без выраженного нарушения конгруэнтности сустава и без необходимости дальнейших лечебных мероприятий. В редких случаях потенциала развития вертлужной впадины может не хватать для полного покрытия увеличенной головки, что приводит к дефициту покрытия, подвывиху бедра и клиническим проявлениям

Рентгенограмма ребенка 8 лет с перенесенным АВН головки бедра 1 типа по Каламачи. Отмечается увеличение (Coxa Magna) и дефицит покрытия головки правого бедра.

Рентгенограмма ребенка 8 лет с перенесенным АВН головки бедра 1 типа по Каламачи. Отмечается увеличение (Coxa Magna) и дефицит покрытия головки правого бедра.

2 тип – АВН ядра и наружной части ростковой зоны эпифиза головки бедра

Отмечается тенденция к вальгусной деформации шейки и формирования Coxa Valga.

В результате закрытия зоны роста с наружной стороны эта часть шейки бедра не растет. В процессе неравномерного роста шейки бедра головка отклоняется кнаружи и формируется Coxa Valga

В результате закрытия зоны роста с наружной стороны эта часть шейки бедра не растет. В процессе неравномерного роста шейки головка бедра отклоняется кнаружи и формируется Coxa Valga

Выраженная вальгизация шейки бедра может привести к нарушению конгруэнтности сустава и латеральному подвывиху головки бедренной кости. Лечение заключается, главным образом, в проведении варизирующей остеотомии бедра. Варизирующая остеотомия может быть неэффективной при т.н. дисплазии длинной ноги (“long leg” dysplasia) когда, из-за компенсаторного приведения более длинной ноги, создается излишнее давление головки на верхне-наружный край вертлужной впадины и ее хрящевую губу. Развитие наружного края впадины замедляется и формируется покатая впадина с тенденцией к нестабильности сустава, вальгус шейки бедра рецидивирует. В таких случаях бывает показана реконструкция не только бедра, но и самой впадины.

Рентгенограмма 25-месячной девочки, с врожденным вывихом левого бедра слева. Было выполнено открытое вправление вывиха и деротационно-варизирующая остеотомия бедренной кости. Ранние послеоперационные рентгенограммы не показывают никаких признаков аваскулярного некроза. В возрасте пяти лет левая нога на 2 см длиннее правой. На рентгенограммах - Coxa Valga слева с чрезмерной антеторсией шейки бедра и покатостью вертлужной впадины (дисплазия «длинной ноги» - long leg dysplasia). Эта проблема с возрастом не разрешилась. В 7 лет выполнена деротационно-варизирующая остеотомия левого бедра. С возрастом вальгусная деформация шейки рецидивировала и в 13 лет отмечается остаточная дисплазия левого тазобедренного сустава.

Рентгенограмма 25-месячной девочки, с врожденным вывихом левого бедра слева. Было выполнено открытое вправление вывиха и деротационно-варизирующая остеотомия бедренной кости. Ранние послеоперационные рентгенограммы не показывают никаких признаков аваскулярного некроза. В возрасте пяти лет левая нога на 2 см длиннее правой. На рентгенограммах — Coxa Valga слева с чрезмерной антеторсией шейки бедра и покатостью вертлужной впадины (дисплазия «длинной ноги» — long leg dysplasia). Эта проблема с возрастом не разрешилась. В 7 лет выполнена деротационно-варизирующая остеотомия левого бедра. С возрастом вальгусная деформация шейки рецидивировала и в 13 лет отмечается остаточная дисплазия левого тазобедренного сустава.

3 тип – АВН ядра и центральной части ростковой зоны эпифиза головки бедра

Процессы некроза в центральной части ростковой зоны вызывают недостаточный рост и, соответственно, укорочение шейки бедренной кости (Coxa Brevis)

На рисунке Coxa Brevis – короткая шейка с увеличенным и смещенным кверху большим вертелом бедренной кости

На рисунке Coxa Brevis – короткая шейка с увеличенным и смещенным кверху большим вертелом бедренной кости

Серия рентгенограмм 30 месячной девочки с врожденным вывихом левого бедра. Проведено открытое вправление вывиха бедра, остеотомия таза по Солтеру, варизирующая и укорачивающая остеотомия левого бедра. Рентгенограммы в раннем послеоперационном периоде не выявили признаков АВН. С возраста 11 лет на рентгенограммах отмечаются признаки центрального аваскулярного некроза головки левого бедра с замедлением роста шейки бедра и формированием Coxa Brevis

Серия рентгенограмм 30 месячной девочки с врожденным вывихом левого бедра. Проведено открытое вправление вывиха бедра, остеотомия таза по Солтеру, варизирующая и укорачивающая остеотомия левого бедра. Рентгенограммы в раннем послеоперационном периоде не выявили признаков АВН. С возраста 11 лет на рентгенограммах отмечаются признаки центрального аваскулярного некроза головки левого бедра с замедлением роста шейки бедра и формированием Coxa Brevis

Наиболее частые проблемы центральных аваскулярных некрозов 3-го типа — относительная гипертрофия большого вертела и укорочение конечности. Данная ситуация опасна конфликтом большого вертела и таза при движениях, а также снижением силы ягодичных мышц из-за сближения точек их крепления. Решается компенсацией укорочения ноги и транспозицией (эпифизеодезом) большого вертела.

4 тип – АВН ядра, ростковой зоны эпифиза головки бедра и прилегающей части шейки бедренной кости

Тяжелые формы асептического некроза головки бедра с поражением зоны роста и прилегающей части шейки, как правило, вызывают непоправимые последствия. Характерными чертами данного типа АВН является варусная деформация и укорочение шейки бедра с гипертрофией и смещением кверху большого вертела. Из-за деформации головки теряется конгруэнтность сустава, что нарушает формирование самой вертлужной впадины и приводит к остаточным подвывихам бедра.

Асептический некроз головок бедренных костей у ребенка 3,5 года, наступивший в результате неоптимального (форсированного) вправления врожденного вывиха бедер. Справа - АВН 3 типа, слева – 4 типа по Каламачи. Пояснение матери ребенка: «Почти сразу после рождения подтвердился диагноз: Врожденный двухсторонний вывих бедер. Перепробовали очень, много методов лечения: 2 раза вытяжка, гипс, закрытое вправление 3 раза, но ничего не дало результата. В 1 год прооперировали поочередно один сустав потом другой. Долго ходила в шине Виленского».

Асептический некроз головок бедренных костей у ребенка 3,5 года, наступивший в результате неоптимального (форсированного) вправления врожденного вывиха бедер. Справа — АВН 3 типа, слева – 4 типа по Каламачи. Пояснение матери ребенка: «Почти сразу после рождения подтвердился диагноз: Врожденный двухсторонний вывих бедер. Перепробовали очень, много методов лечения: 2 раза вытяжка, гипс, закрытое вправление 3 раза, но ничего не дало результата. В 1 год прооперировали поочередно один сустав потом другой. Долго ходила в шине Виленского».

Для исправления таких последствий требуется вмешательство не только на проксимальном отделе ведра (вальгизирующаяя остеотомия), но и на тазу. Учитывая выраженную деформацию и увеличение размера головки, остеотомия безымянной кости таза по Солтеру в данных случаях не применима. Лучшим выбором является создания навеса над головкой бедра способом Хиари.

Ссылки и источники информации

H. G. Zadeh, A. Catterall, A. Hashemi-Nejad, R. E. Perry. Test of stability as an aid to decide the need for osteotomy in association with open reduction in developmental dysplasia of the hip. A long-term review, The Royal National Orthopaedic Hospital Trust, Stanmore, England.

Mehmet S Binnet, MD; Gungor S Chakirgil, MD; Sinan Adiyaman, MD; Yalim Ates, MD. The relationship between the treatment of congenital dislocation of the hip and avascular necrosis.

О.А. Соколовский, О.В. Ковальчук, А.М. Соколовский, Ю.В. Лихачевский, С.Н. Сердюченко, А.Б. Деменцов, Формирование деформации проксимального отдела бедра после аваскулярного некроза головки у детей, ГУ «РНПЦ Травматологии и ортопедии», Минск, Беларусь.

Дисклаймер
Статья написана с использованием общедоступной в интернете медицинской информации. Если вы хотите чтобы я добавил ваши авторские права или удалил взятые у вас материалы, то напишите мне на адрес электронной почты runnerby@mail.ru

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *